TRANSFUSÃO EM TRANSPLANTES DE CÉLULAS PRECURSORAS HEMATOPOÉTICAS (TCPH)
Os princípios do suporte hemoterápico durante o transplante de células precursoras hematopoéticas (TCPH) são muito similares aos empregados no suporte de pacientes submetidos à quimioterapia. Estes pacientes requerem algumas considerações especiais devido à necessidade de se minimizar os riscos de aloimunização, a existência de grave imunossupressão, a sua aplasia temporária e ao fato de poder existir incompatibilidade de grupo sangüíneo, que pode resultar em quimeras temporárias ou permanentes.
Terapia transfusional para receptores de células precursoras hematopoéticas
No período peri-transplante, o paciente apresenta imunocompetência variável dependendo da doença de base estabelecida e dos tratamentos anteriores. O número de transfusões já realizadas e a presença de aloimunização a leucócitos ou plaquetas decorrentes de transfusões anteriores devem ser considerados fatores importantes para o prognóstico. Na anemia aplástica, já é conhecida a formação de anticorpos anti-HLA que podem promover falha de enxertia ou rejeição do transplante. Assim, transfusões pré-TCPH são associadas a aumento do índice de rejeição do enxerto.
As recomendações para transfusões são:
- Transfusões profiláticas de plaquetas quando a contagem estiver abaixo de 10.000 plaquetas/μL. Transfusão profilática com níveis mais elevados pode ser necessária em pacientes com febre elevada, hiperleucocitose ou com anormalidades da coagulação. A transfusão terapêutica está indicada se houver sangramento ativo, independente da contagem plaquetária. Nos pacientes com anemia aplástica, transfundir plaquetas quando contagem estiver menor que 5.000/mm3. Os componentes devem ser leucorreduzidos e irradiados. Considerar uso de doador único ao uso de doadores randômicos de plaquetas. Quando da ocorrência de refratariedade plaquetária por aloimunização, procurar doador HLA compatível.
- A transfusão de CH deve ser realizada quando a hemoglobina estiver abaixo de 7 g/dl. Em pacientes que tolerem mal a anemia, como indivíduos com idade acima de 65 anos, ou com doença cardiovascular ou respiratória, deve-se considerar a transfusão de CH se a hemoglobina estiver abaixo de 8 g/dl. Os componentes devem ser leucodepletados e irradiados. Esse grupo de pacientes necessitará de múltiplas transfusões, sendo assim e é essencial evitar a aloimunização eritrocitária. Esta complicação poderia levar a uma maior dificuldade de encontrar CH compatíveis para transfusões subseqüentes, assim como a uma menor eficácia das transfusões. Assim sendo, para diminuir o risco destas complicações, devem ser seguidas as seguintes recomendações: Realizar a fenotipagem eritrocitária completa dos pacientes antes da realização do transplante respeitando um intervalo mínimo de 3 meses da última transfusão. Caso o mesmo tenha sido transfundido há menos de 3 meses, genotipagem eritrocitária deve ser solicitada preenchendo um pedido imuno-hematológico e coletando um tubo com anticoagulante. Enviar ambos ao laboratório de Imuno-hematologia do Hemocentro; As transfusões devem ser preferencialmente Rh (antígenos C, c, E, e) e Kell (antígeno K) compatíveis;
- Os membros da família não deverão ser usados como doadores de componentes sangüíneos, por implicarem risco maior de aloimunização e insucesso na enxertia das células precursoras hematopoéticas infundidas.
Terapia transfusional para doadores de células precursoras hematopoéticas
Pacientes (doadores autólogos) ou doadores normais alogênicos de medula óssea usualmente necessitam de reposição de hemácias. O volume a ser coletado depende do tamanho (peso) do doador e do receptor. É necessário avaliar qual será a necessidade transfusional do doador para se evitar transfusão alogênica. Geralmente uma ou duas unidades de CH serão suficientes. Assim, o doador deve ser encaminhado ao serviço de Hemoterapia para programação de coleta das unidades autólogas de CH que serão transfundidas imediatamente após a coleta da medula óssea.
Os doadores de células progenitoras periféricas geralmente não necessitam de transfusão, a menos que já se apresentem anêmicos pela doença de base e pela quimioterapia utilizada para mobilização.
Manejo das incompatibilidades ABO, Rh e de outros sistemas de grupo sangüíneo.
Uma vez que os antígenos do grupo ABO são independentes do HLA (antígeno maior de histocompatibilidade), o doador e o receptor do TCPH podem ser de grupo ABO diferente, o que é encontrado em 20-30% dos TCPH.
A incompatibilidade ABO é maior quando o plasma do receptor contém isohemaglutininas (IHA) diretas contra os antígenos das hemácias do doador, por exemplo, receptor do grupo O e doador do grupo A. A incompatibilidade é menor quando o plasma do doador contém IHA diretas contra os antígenos das hemácias do receptor, por exemplo, receptor do grupo A e doador do grupo O. A incompatibilidade é bidirecional ou mista quando o receptor é do grupo A e o doador do grupo B, por exemplo.
A incompatibilidade ABO não é contra-indicação para o TCPH e não há efeito sobre a incidência de rejeição ou de doença enxerto contra hospedeiro (DECH). No entanto, os pacientes submetidos a TCPH com incompatibilidade ABO têm maior risco de desenvolverem complicações imunológicas.
Incompatibilidade ABO maior
Na incompatibilidade ABO maior, alguns eventos são considerados clinicamente importantes, devendo ser evitados, sempre que possível:
- Hemólise aguda das hemácias infundidas, podendo ser imediata e grave (devido à interação entre as hemácias do doador e as IHA do receptor);
- Atraso na hematopoese, com aumento das necessidades transfusionais;
- Hemólise tardia, que é definida pela lise dos eritrócitos recém-produzidos (momento da enxertia da série vermelha) em contato com IHA ainda produzidas pelo sistema imunológico do receptor. Este evento pode durar de 1 a 94 (média de 36) dias.
1. Com objetivo de prevenção de hemólise aguda, recomenda-se proceder a:
Remoção das iso-hemaglutininas (anti-A e/ou anti-B) do paciente previamente à infusão das CPHs da medula óssea por meio de plasmaférese se o título da iso-hemaglutinina for ≥ 16, seja ele referente à IgG ou IgM, e o volume remanescente de hemácias do doador for > 0,5mL/Kg de peso, previamente à infusão das CPHs. Na eventualidade de se optar pela realização de plasmaférese, recomenda-se evitar o uso de plasma fresco congelado, a menos que haja indicação específica para seu uso (ex. distúrbio da coagulação associado), dando preferência a soluções colóides (ex. albumina) e/ou cristalóides.
Em caso de aspirado medular (contendo as CPHs), à remoção das hemácias por meio da técnica de hemossedimentação utilizando-se HES 6% (hidroxietilamido 6%), ou outra equivalente, previamente à sua infusão. Recomenda-se que o volume final de hemácias não exceda a 0,5 mL/Kg de peso do receptor.
2. Com objetivo de prevenção do atraso da recuperação da eritropoese, recomenda-se proceder ao:
Acompanhamento semanal do título de IgG, realizado nos pacientes com altos títulos de iso-hemaglutininas. Um título em elevação geralmente precede um atraso na eritropoese e/ou hemólise. Neste último caso pode ser indicada a plasmaférese terapêutica.
3. Com objetivo de prevenção da hemólise tardia:
Não há prevenção.
Geralmente não há a necessidade de qualquer outra conduta que não a transfusão de concentrados de hemácias.
Recomenda-se que as transfusões, na incompatibilidade maior, sigam preferencialmente o esquema sugerido pela tabela 8 (Manual técnico da AABB, 15ª edição) .
Recomendações Transfusionais – Incompatibilidade ABO maior.
Fase I refere-se ao momento antes do início do condicionamento, fase II compreende o início do condicionamento até o momento imediatamente antes do início da fase III. Fase III o momento em que a tipagem sangüínea do receptor passa a ser a do doador da medula óssea (direta e reversa compatíveis).
Hc. Refere-se a hemácias
PLQ. Refere-se a plaquetas. PLQ 1ª e 2ª. Refere-se à primeira e segunda opções, respectivamente, na escolha do fenótipo a ser transfundido.
PFC: Refere-se a plasma fresco congelado
Incompatibilidade ABO menor
Assim como na incompatibilidade maior, na incompatibilidade ABO menor, alguns eventos são considerados clinicamente importantes e devem ser evitados, sempre que possível:
- Hemólise imediata das hemácias do receptor, devido à sua incompatibilidade com o plasma do doador. A forma grave deste tipo de intercorrência é considerada rara.
- Hemólise no período peritransplante devido à incompatibilidade do plasma de hemocomponentes plasmáticos, especialmente plaquetas, com as hemácias do receptor.
- Síndrome do linfócito passageiro. Esta síndrome é caracterizada por uma hemólise que ocorre mais tardiamente, geralmente entre 3 e 15 dias após o transplante. Habitualmente, ela constitui um evento autolimitado e sem significado clínico importante, porém, em casos raros, pode ocorrer hemólise maciça, que pode resultar em insuficiência renal.
1. Com o objetivo de prevenção da hemólise imediata, recomenda-se proceder à:
Redução do volume plasmático da medula óssea a ser transplantada por meio da centrifugação da bolsa e remoção do plasma sobrenadante. Apesar de a literatura recomendar que o mesmo seja feito apenas se título de hemaglutinina for ≥ 256, devido à simplicidade do procedimento de remoção do plasma e da pequena perda de células, tal procedimento pode ser realizado para todo transplante com incompatibilidade menor.
2. Com o objetivo de prevenção da hemólise do período peritransplante recomenda-se:
Em caso de adultos:
Transfundir preferencialmente concentrados de hemácias, quando do tipo O, com titulo de hemaglutinina < 100; se isso não for possível, preferencialmente, concentrados de hemácias do tipo O lavados.
Transfundir preferencialmente concentrados de plaquetas, quando do tipo O, com redução do volume do plasma*.
Em caso de crianças:
Transfundir concentrados de hemácias, quando do tipo O, com título de hemaglutinina < 100; se isso não for possível, concentrado de hemácias do tipo O lavado.
Transfundir concentrados de plaquetas, quando do tipo O, com redução do volume do plasma*.Recomenda-se que os concentrados de hemácias ou de plaquetas não contenham volume de plasma ABO-incompatível superior a 5 mL/Kg do receptor (ou mais de 10% de sua volemia plasmática). Exemplo: se o paciente pesa 70 Kg, o volume de plasma não deve exceder 350 mL (um concentrado de plaquetas obtido por aférese possui aproximadamente 150 mL de plasma). Cada concentrado de plaquetas convencional contém aproximadamente 40 mL de plasma.
3. Com o objetivo de prevenção da síndrome do linfócito passageiro, recomenda-se:
Se possível, evitar fatores que aumentem o risco de desenvolvimento da síndrome, tais como: uso de ciclosporina como droga única na profilaxia da doença do enxerto-contra-hospedeiro, transplante de CPH do sangue periférico mobilizado (este produto contém pelo menos 10 vezes mais linfócitos T e B), regime menos agressivo de condicionamento pré-transplante, transplante HLA-incompatível e de doador do sexo feminino.
Diagnóstico precoce da hemólise pós-TMO :
A partir do D+1: Avaliação 3 vezes por semana de Hb/Ht, DHL, bilirrubinas total e indireta
A partir do D+1: Avaliação 3 vezes por semana de TAD, pesquisa de anti-A e/ou anti-B no soro e no eluato, neste período.
Avaliação 3 vezes por semana da contagem de reticulócitos.
Observação: Caso seja diagnosticada a síndrome, recomenda-se: realizar transfusão de CH ABO-compatível (O), avaliar o uso empírico de corticosteróides, evitar transfusões de componentes plasmáticos ABO-incompatíveis e manter a perfusão renal. Em caso de hemólise maciça, proceder à transfusão de troca utilizando-se CH do grupo O, com o objetivo de evitar insuficiência renal secundária à hemólise, ou realizar plasmaférese com o objetivo de retirar anticorpos (IHA) do paciente.
Recomenda-se que as transfusões, na incompatibilidade menor, sigam preferencialmente o esquema sugerido pela tabela (Manual técnico da AABB, 15ª edição)
Recomendações Transfusionais – Incompatibilidade ABO menor.
Fase I refere-se ao momento antes do início do condicionamento, fase II compreende o início do condicionamento até o momento imediatamente antes do início da fase III. Fase III o momento em que a tipagem sangüínea do receptor passa a ser a do doador da medula óssea (direta e reversa compatíveis).
Hc. Refere-se a hemácias
PLQ. Refere-se a plaquetas. PLQ 1ª e 2ª. Refere-se à primeira e segunda opções, respectivamente, na escolha do fenótipo a ser transfundido.
PFC: Refere-se a plasma fresco congelado
Incompatibilidade ABO bidirecional
Pacientes recebendo CPH com incompatibilidade ABO bidirecional têm risco potencial de desenvolver complicações relacionas à incompatibilidade menor e maior.
Manejo:
- Realizar títulos das IHA do doador e receptor;
- Realizar remoção de hemácias e plasma do produto antes da infusão;
- Realizar plasmaférese no receptor se títulos IgG ou IgM das IHA for maior ou igual a 16.
Recomenda-se que as transfusões, na incompatibilidade bidirecional, sigam preferencialmente o esquema sugerido pela tabela abaixo (Manual técnico da AABB, 15ª edição)
Recomendações Transfusionais – Incompatibilidade ABO bidirecional.
Fase I refere-se ao momento antes do início do condicionamento, fase II compreende o início do condicionamento até o momento imediatamente antes do início da fase III. Fase III o momento em que a tipagem sangüínea do receptor passa a ser a do doador da medula óssea (direta e reversa compatíveis).
Hc. Refere-se a hemácias
PLQ. Refere-se a plaquetas. PLQ 1ª e 2ª. Refere-se à primeira e segunda opções, respectivamente, na escolha do fenótipo a ser transfundido.
PFC: Refere-se a plasma fresco congelado
Incompatibilidade RhD
Incompatibilidade envolvendo o sistema Rh não parece estar associada à rejeição do enxerto, redução da sobrevida ou aumento do risco de DECH, mas pode propiciar hemólise aloimune tardia após transplante com incompatibilidade Rh maior (receptor Rh negativo e doador Rh positivo). A incompatibilidade Rh menor (receptor Rh positivo e doador Rh negativo com anti-D) também pode levar a hemólise em 10 a 15% dos pacientes.
Os problemas potenciais quando de um transplante de CPH RhD-incompatível estão listados na tabela abaixo com suas respectivas condutas preventivas.
Problemas potenciais no transplante de CPH com Incompatibilidade Rh.
Recomenda-se que as transfusões, na incompatibilidade RhD, preferencialmente sigam o esquema sugerido pelo diagrama abaixo, de acordo com cada fase do transplante (British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force; E-network Forum California Blood Bank Society).
Figura: Esquema transfusional na incompatibilidade RhD.
PLT refere-se a plaquetas
Incompatibilidade entre outros antígenos do sistema Rh e entre antígenos de outros sistemas.
Existe a possibilidade de incompatibilidade entre outros antígenos do sistema Rh (antígenos “E”, “e”, “C” e “c”) e entre outros sistemas de grupos sangüíneos menores, como por exemplo sistemas Kell (antígenos “K” e “k”), Kidd (antígenos “Jka” e “Jkb”), Duffy (antígenos “Fya” e “Fyb”) e MNS (antígenos “S” e “s”). Vários relatos na literatura demonstram o potencial hemolítico destes antígenos em pacientes submetidos a transplante de CPH.
Os problemas potenciais quando de um transplante de CPH com incompatibilidade entre outros antígenos estão listados na tabela abaixo com suas respectivas condutas preventivas.
Problemas potenciais no transplante de CPH com Incompatibilidade entre outros antígenos de grupos sangüíneos.
Não existem recomendações quanto às transfusões nas incompatibilidades entre outros antígenos que não o RhD, entretanto, no caso de o doador ser antígeno-negativo, as transfusões devem preferencialmente ser antígeno-negativas após o transplante, especialmente se o anticorpo em questão for anti-Kidd (anti-Jka ou anti-Jkb). Tais anticorpos podem causar hemólise intravascular clinicamente significativa.
Locais de Coleta
Clube do doador
